사회복지현장실습 신청서

실습신청자

성    명

학교/학과

대구공업대학교/사회복지경영계열

생년월일

학    번

연 락 처

E-mail

주   소

실습기관

기 관 명

연락처

기관주소

FAX

실습담당자

연락처

실습기간

20   년     월    일    ~   20   년     월    일

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

현장실습과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간	동의여부
성명, 학번, 연락처, 주소, 이메일	현장실습 운영	3년	□ 동의 □ 거부

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

대구공업대학교가 본인의 개인정보를 제3자(실습기관등)에게 제공하는 것에 동의 합니다.	동의여부
	□ 동의 □ 거부

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 현장실습에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 상기의 현장실습 내용을 숙지하고 동의하며, 현장실습교육과정 실습생으로서의 본분을 지키고     제반규정을 준수하며, 실습기간 중 본인의 부주의로 인한 사고에 대해서는 재해보험법상의 책임을 제외한    일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠음을 서약하며, 위와 같은 현장실습을 신청합니다.

20     년        월       일

신청인 :               (서명)